各县（市、区）民政局、人社局、财政局、卫计局、扶贫办：
《韶关市医疗救助与城乡居民基本医疗保险、居民大病保险实施“一站式”结算工作方案》，已经市法制局合法性审查（韶法审〔2018〕11号），现印发给你们，请认真贯彻执行。
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韶关市民政局
韶关市财政局
韶关市人力资源和社会保障局
韶关市卫生和计划生育局
韶关市扶贫开发领导小组办公室
2018年9月 25日
韶关市医疗救助与城乡居民基本医疗保险、
居民大病保险实施“一站式”结算工作方案
一、指导思想
全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记重要讲话精神。认真落实省民政厅等6部门《关于印发进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作方案的通知》（粤民发〔2017〕194号）、《韶关市困难群众医疗救助暂行办法》（韶府规〔2017〕7号）、《韶关市困难群众二次医疗救助实施方案》（韶府规〔2017〕8号）等文件要求，加强医疗救助与城乡居民基本医疗保险、居民大病保险有效衔接，充分发挥制度效能，实施“一站式”结算，最大限度减轻困难群众医疗费用负担。
二、工作目标
2018年9月前，制定出台医疗救助与城乡居民基本医疗保险、居民大病保险实施“一站式”结算工作方案。2018年年底前，实现医疗救助与医保信息系统无缝对接，城乡最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困户、低收入救助对象等基本医疗保险、大病保险与医疗救助实现定点医疗机构异地“一站式”即时结算，城乡居民基本医疗保险、居民大病保险与医疗救助的制度效能和保障功能得到充分发挥，实现困难群众医疗费用报销比例最优、结算程序最简、负担减至最低，切实有效防止“因病致贫、因病返贫”，为我市全面打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会提供保障。
三、主要工作任务
（一）医疗救助“一站式”结算服务对象。
参加我市城乡居民基本医疗保险的下列人员：
1.城乡最低生活保障对象(以下简称“城乡低保对象”）；
2.各县（市、区）集中供养和分散供养的城乡特困供养人员（城镇“三无”人员、农村五保供养对象，以下简称“特困供养人员”）和孤儿；
3.建档立卡贫困户（不含低保对象和特困供养人员；下同）；
4.低收入救助对象；
5.其他经市、县（市、区）人民政府认定并在民政部门备案的救助对象。
戈谢病患者以及在市福利院集中供养的特困供养人员和孤儿按原政策实施医疗费用保障。
(二）救助标准。
救助对象在年度累计最高救助限额内，按照以下救助比例进行住院、门诊医疗救助“一站式”结算。
1.住院救助“一站式”结算
“一站式”结算服务对象在医保协议管理医疗机构住院就医，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，个人自负住院合规医疗费用（合规医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定），按下列比例给予医疗救助：
（1）对城乡低保对象、建档立卡贫困户、低收入救助对象以及其他经市、县（市、区）人民政府认定并在民政部门备案的救助对象按照80%的比例给予救助；
（2）对城乡特困供养人员、孤儿按照100%的比例救助。
2.门诊救助“一站式”结算
城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困户在医保协议管理医疗机构门诊就医，发生门诊特定项目、门诊特殊病种，经医保报销后属于个人负担的合规门诊医疗费用纳入门诊医疗救助“一站式”结算范围，按下列标准给予医疗救助：
（1）城乡低保对象、建档立卡贫困户按照80%的比例给予救助；
（2）城乡特困供养人员、孤儿按照100%比例给予救助。
（三）医疗救助“一站式”结算年度限额。
救助对象在医保年度内，住院救助、门诊救助、二次救助累计救助总额不得超过年度累计最高救助限额。
1.城乡特困供养人员、孤儿，住院救助、门诊救助不设年度累计救助封顶线，但在一个医保年度内二次救助年度累计最高救助限额原则上不超过2万元。
2.城乡低保对象、建档立卡贫困户、低收入救助对象以及其他经市、县（市、区）人民政府认定并在民政部门备案的救助对象在一个医保年度内住院救助、门诊救助、二次救助累计救助总额原则上不超过10万元。
3.根据经济社会发展和困难群众需求可以逐步提高年度累计最高救助限额。
二次医疗救助不实行“一站式”结算，由救助对象直接向户籍所在地乡镇（街道）人民政府或县（市、区）民政局申请办理，住院和门诊医疗救助总额达到年度累计最高救助限额的，不能再申请二次医疗救助。因患重特大疾病需要突破年度累计最高救助限额的，县（市、区）困难群众基本生活保障协调机制通常每年召开二次会议专门研究，特殊情况由县级民政部门党组研究提出意见，经同级财政部门会签后报分管县领导根据当地财力和困难群众需求统筹批准。
四、资金来源
医疗救助“一站式”结算所需救助资金，从各县（市、区）城乡医疗救助基金和有关扶贫资金中拨付。
五、经办和结算支付流程
城乡居民医疗救助实行“四统一分”的管理模式，即全市实行统一的医疗救助政策、业务管理模式、医疗救助基金管理、信息系统管理，业务分级经办。
（一） 医疗救助“一站式”结算服务对象录入。
1.县（市、区）民政、扶贫部门每年在城乡居民医保正常参保缴费前将各自医疗救助对象的信息录入医保系统的医疗救助结算模块里。救助对象新增和减员需当月录入系统。
2.首年县（市、区）民政、扶贫部门应在医保系统的医疗救助“一站式”结算模块的系统功能调整完成后的60日内，将本部门所负责的城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、低收入救助对象、建档立卡贫困户等困难群众信息录入系统，今后应于每月25号前将当月新增、死亡以及因不符合认定条件而停止救助供养或剔除出建档立卡范围的上述对象名单及时在“一站式”结算系统中变更信息。上述对象退出保障或建档立卡范围时正在住院治疗的，县（市、区）民政、扶贫部门对该对象名单暂时不予变更，待患者出院、医疗救助费用结算完成后再予变更。
（二）医疗救助“一站式”结算方式。
1.在已联网的定点医疗机构住院（含门诊特定项目和门诊特殊病种），其个人负担的医疗费用应由医疗救助金支付的，由定点医疗机构按规定记账，每季度10日前经县（市、区）民政、扶贫部门审核确认后，由社保经办机构代发。
2.符合返回结算条件的，其医保报销费用由社保经办部门按规定结算，其个人负担的医疗费用应由医疗救助金或扶贫资金支付的，由救助对象直接向户籍所在地乡镇（街道）人民政府或县（市、区）民政局按程序申请办理。
（三）医疗救助“一站式”结算资金管理。
1.参照城乡居民大病医疗结算方式，年初市财政、民政、扶贫部门联合行文要求各县（市、区）财政部门拨付医疗救助“一站式”结算预拨款到市社保待遇支出户，预拨资金实行专款专用，不得与城乡居民基本医疗保险基金互相挤占或互相调剂。如年度内实际支出医疗救助金超过县（市、区）预拨资金，则由相应县（市、区）财政部门补缴。
2.年终清算。每年一季度，由市人社与市财政、民政、扶贫部门对上年全市医疗救助“一站式”结算实际支付的费用进行清算。
六、部门职责
（一）民政部门是医疗救助的主管部门，负责牵头有关部门制定实施医疗救助“一站式”结算工作方案，做好“一站式”结算民政对象的信息录入和维护、以及所需城乡医疗救助资金的预算、审核及管理工作。
（二）人社部门抓好居民大病保险倾斜性政策落实，统筹做好居民大病保险与医疗救助信息系统对接，实现城乡居民医疗保险、居民大病保险与医疗救助“一站式”即时结算服务，负责做好城乡居民医疗保险、居民大病保险和医疗救助费用的支付与结算。
（三）财政部门负责医疗救助预算资金和相关工作经费的安排落实和拨付，对医疗救助资金的管理和使用情况进行监督检查，确保资金及时、足额拨付到位。
（四）卫计部门负责指导、督促、规范和监督相关医疗机构的医疗服务行为,做好医疗救助与平价医疗服务等惠民政策的衔接工作；协调定点医疗服务机构做好“一站式”结算平台与医疗保险信息管理平台的衔接，指导各定点医疗服务机构掌握医疗救助政策，落实相关门诊和住院押金减免、“一站式”结算等优惠政策，以及救助对象优先诊疗政策，规范医疗服务行为，提高服务质量，为医疗救助对象看病就医提供便捷的服务。
（五）扶贫部门负责建档立卡贫困户的认定，做好“一站式”结算服务建档立卡贫困户的信息录入和维护、以及不属于民政在册农村最低生活保障、特困供养、孤儿、低收入救助对象的精准扶贫建档立卡贫困人口所需医疗救助资金的预算及管理工作。
七、工作要求
（一）要切实做好资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作。城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、低收入救助对象、建档立卡贫困户等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由财政给予全额资助，所需资金在城乡医疗救助金解决。对不属于民政在册农村最低生活保障、特困供养、孤儿、低收入救助对象的精准扶贫建档立卡贫困人口，其医疗救助所需资金，由扶贫资金按资金管理使用规定给予解决，扶贫资金无法解决部分由医疗救助金解决。各级民政、人社、财政、扶贫部门、社保经办机构以及镇（街道）民政办、人社所、农业办等要各司其职，各负其责，密切配合，全面落实资助困难群众参保政策，保障其获得基本医疗保险服务和享受医疗救助“一站式”结算服务。
（二）要切实落实医疗救助资金。各县（市、区）财政、民政、扶贫部门要切实按照《广东省困难群众医疗救助暂行办法》（粤民发[2016]184号）、《广东省城乡医疗救助基金管理办法》(粤财社〔2015〕26号)、《韶关市精准扶贫医疗救助工作实施方案》的规定，加强医疗救助资金筹集和使用管理，保障本地区城乡医疗救助工作、包括“一站式”结算服务工作开展的需要。地方各级财政部门每年根据本地区开展城乡医疗救助工作实际需要，按照预算管理的相关规定，在公共预算和用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例中安排的城乡医疗救助资金；要积极发动社会力量募集医疗救助资金，充分发挥各级财政和社会资金的使用效益。
（三）要切实做好“一站式”结算服务对象信息管理工作。各县（市、区）民政、扶贫部门要落实专人担任“一站式”结算系统管理员，负责“一站式”结算服务对象的信息录入和及时更新工作，做到数据准确、完整。信息录入完成后，必须及时进行审核、审批操作，确保数据及时生效，避免因审核、审批不及时影响到困难群众享受医疗救助“一站式”结算服务。
（四）要切实加大政策宣传。各地各部门要充分运用各种媒体和群众喜闻乐见的方式，深入解读、宣传城乡医疗救助“一站式”结算服务政策，重点宣传“一站式”结算服务的对象范围、结算标准、结算流程，以及开展“一站式”结算服务对于切实减轻困难群众医疗负担、方便困难群众看病就医的积极意义，让政策家喻户晓，确保“一站式”结算服务工作有效、顺利地开展。
八、其他要求
（一）医疗救助“一站式”结算服务对象、范围、救助标准等需要调整时，由市民政局会同市人社局、市财政局、市扶贫办制订调整方案并公布执行。
（二）以下费用不予救助：自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用；因自身违法行为导致的医疗费用；因自残等发生的医疗费用（精神障碍患者除外）；交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。
（三）未参加城乡居民基本医疗保险、或已参加城乡居民基本医疗保险但因名单未及时录入“一站式”结算系统等特殊原因未能进行医疗救助“一站式”结算的城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、低收入救助对象和建档立卡贫困户，其医疗费用先由个人垫付，出院后再向户籍所在地乡镇（街道）人民政府或县（市、区）民政局提出医疗救助申请，由县（市、区）民政局直接审核办理。对上述对象的医疗救助申请，不用再进行家庭经济状况调查、公示和民主评议，县（市、区）民政局必须自受理申请之日起10个工作日内提出审批意见。对已参加城乡居民基本医疗保险的上述对象的救助标准按本实施方案的规定执行。对因各种原因未能参加城乡居民基本医疗保险的上述对象，合规范围内发生的医疗费用，可以参照参加城乡居民基本医疗保险对象个人负担部分的补助政策，按所属对象类别给予救助。
（四）本实施方案自印发之日起施行，有效期至2019年12月31日止。
粤公网安备：44022402000110号