为了维护职工的合法权益，保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《广东省职工生育保险规定》等文件要求，结合我市实际，制定了《韶关市职工生育保险实施办法》（韶府规﹝2022﹞17号，以下简称《办法》），自2023年1月1日起施行，有效期五年。现就有关内容解读如下：
一、《办法》修订的背景
一是新的上级文件要求。2021年10月1日，《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号）（以下简称省《规定》）正式实施，该规定拓宽了保障范围、提升了待遇保障水平、简化了待遇申请条件。二是现有政策已施行多年。《韶关市职工生育保险实施办法》（韶府令〔2015〕第126号）从2015年8月10日开始实施，为我市职工在生育期间提供了基本医疗和生活保障，在均衡用人单位生育负担、促进公平就业等方面发挥了重要作用。随着国家鼓励生育全面放开生育三孩政策、生育异地联网结算医疗机构的范围扩大等改变，需要根据新要求对现有政策进行修订。
二、修订的法律法规政策依据
（一）《中华人民共和国社会保险法》（2010年 主席令第35号）
（二）《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）
（三）《广东省职工生育保险规定》（粤府令〔2021〕287号）
三、修订的主要内容
《办法》共设6章37条，主要包含了总则、征缴管理、待遇保障、管理与服务、法律责任、附则等内容。对生育保险的适用范围、覆盖人群、部门职责、征缴规则、待遇标准、生效日期等多个方面予以明确和规定。
（一）体现了两险合并实施的新要求。
确立了生育保险和职工医保合并实施的基本制度，规定生育保险费和职工基本医疗保险费合并缴纳，缴费比例为原参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，由税务部门统一征收管理；职工医保统筹基金待遇支出中应当设置生育保险待遇支出项目，生育保险基金不单列；实行两险统一定点医疗服务管理，为参保人就医提供便利。
（二）扩大了生育保障覆盖面。
明确灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、到达法定退休年龄时未达到规定的职工医保缴费年限的职工等四类人员，无须缴纳生育保险费，按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，确保人人享受生育医疗费用保障。
（三）完善了待遇享受条件和内容。
修改了累计参保1年方可享受生育保险待遇的内容，明确用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；首次明确终止妊娠包含“宫外孕终止妊娠”的情形，在计划生育的医疗费用中增加了“施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用”，为相关人员享受生育保险待遇提供了有效保障；将“国家和省规定纳入生育保险支付范围的其他费用”纳入生育医疗费用范围，便于与国家有关政策措施相衔接。
（四）扩充了生育津贴计算天数。
根据《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》（广东省人民政府令第227号）规定，完善了享受生育津贴的假期天数，加大对女职工生育保险权益的保障力度。女职工怀孕未满4个月终止妊娠的，享受生育津贴的假期天数从原来的15天，修改为15-30天；怀孕满7个月终止妊娠的，享受生育津贴的假期天数从42天增加至75天；同时存在生育和计划生育手术情形的，合并计算享受生育津贴假期天数。
（五）精简了申领待遇材料。
建立统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度，精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，提升服务便捷性，实施一次告知、一表受理、一次办好，用人单位和个人的材料负担明显减轻了，参保人享受待遇更加便捷顺畅。
（六）延长了申请待遇期限。
将享受生育保险待遇的申请期限由1年延长至3年，用人单位及其职工的生育保险权益得到了更有效的保障。
（七）加大了直接结算推进力度。
《办法》提出职工在参保地定点医疗机构就医或者经备案后在省内异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用，由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，不再受到原《办法》事前选定一家定点医疗机构的限制，切实减轻生育职工的“跑腿”“垫付”压力。同时，《办法》对加快医保支付方式改革、推进跨省异地生育医疗费用直接结算也提出了明确要求。
（八）强化了生育保险监管。
完善了监督举报机制，对参保人的监督权和救济权提供了更有力的保障。根据国家有关文件精神，提出对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，按照规定纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒是首次从地方立法层面上完善生育保险信用监管措施的重要体现，对于保障医保基金安全、维护公共利益具有重要的作用。
《韶关市职工生育保险实施办法》（韶府规〔2022〕17 号）
粤公网安备：44022402000110号