仁化县人民政府

2022年，仁化县医疗保障局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院关于法治政府建设决策部署，在县委县政府的正确领导下，紧紧围绕《仁化县法治社会建设实施方案（2021－2025年）》、《仁化县2022年普法依法治理重点任务》，结合实际认真组织学法和用法，做到依法行政。现将2022年工作情况报告如下：

一、加强对依法行政工作的组织领导

我局始终高度重视依法行政工作，将依法行政工作作为一项常抓不懈的重点工作来抓，成立由党组书记、局长任组长的县医保局依法行政工作领导小组，实行主要领导负责制，形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓落实，各职能部门相互配合，齐抓共管的工作机制；单位主要负责人严格履行好推进法治建设第一责任人职责，利用党组会议和全局全议认真听取和研究部署全局法治政府建设工作，将法治工作融入医保各项工作中，不断加强法治政府建设；落实领导班子学法制度，强化底线思维，增强法治思维，扎实推进行政执法队伍建设，我局在职在编公务员当中持有执法证的有6人，占比75%。坚持把依法行政工作纳入局的整体工作之中，同规划，同安排，同部署。

二、加强医保宣传与培训学习，营造浓厚氛围和提高履职能力

（一）认真做好贯彻落实《仁化县2022年全面依法治县工作要点》精神，加强医保政策的宣传，充分利用法制专栏、法律知识考试、普法教育、典型案例分析等多种形式及时反映全面推进依法行政、建设法治机关的实际行动。今年四月我局精心制定《仁化县 2022 年医保基金监管集中宣传月活动工作方案》，采取线上线下的方式，通过编印发放宣传材料、开展专项培训、曝光典型案例、畅通投诉举报渠道等多种方式，推动全社会共同关注、支持、参与医保基金监管工作。今年九月我局结合医保参保缴费工作进一步加大宣传医保政策宣传力度，今年全县共滚动宣传横幅513条，共派发宣传折页和小册子共61000多份、宣传抽纸11000多盒、宣传纸杯120000个、宣传袋10500个、一封信60000张、宣传海报展架300多份，县电视电台系列报道共16条，微信公众号浏览次数共8000多人次，活动答题参与人数达6000多人，通过强化宣传引导和教育，进一步提高广大群众对医保政策法规的知晓率和认知度，进一步筑牢医保基金安全防线。     

（二）进一步加大了领导干部的学法用法的组织力度，采取集中学习与自学相结合，学习法律理论与法律条文相结合的方法，结合纪律教育学习月活动，加强组织领导，精心组织，通过专题辅导、集体研学、观看警示教育片、参观反腐倡廉警示教育基地及红色廉政教育基地等多种方式开展纪律教育，引导党员干部增强党章党规党纪意识，不断提升学法用法的能力。同时不定期组织开展医保业务培训，不断提高医保工作人员能力水平。今年4月我局组织医保经办工作人员及各定点医药机构观看警示教育片，学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保政策法规，开展信用承诺，签署维护医保基金安全承诺书。今年8月我局组织全县医保经办工作人员及各定点医药机构参加《仁化县规范医保基金使用培训会》及《药品耗材集中采购及价格服务管理业务培训》，经过系列培训工作人员的业务知识能力得到进一步加强。

三、坚持医保工作依法行政

（一）认真贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署和省、市、县工作要求，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。一是依法落实本县医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障事业发展规划、政策措施并加强组织实施和监督检查；二是组织实施及监督药品、医用耗材的招标采购政策措施；三是监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（二）坚持人民至上，切实增强和践行全心全意为人民服务的宗旨意识，扎实做好广大群众参保工作。截至12月31日，全额资助困难群众参加2023年城乡居民基本医疗保险9814人。依法做好医疗救助审批发放工作，坚持每月和民政、残联等部门及时对接，开展医疗救助工作，救助覆盖率达到100%。对受理的项目严格把关，认真审查，规范审批，2022年1至12月医疗救助住院费用401.82万元，普通门诊费用108.38万元，门特门慢病种就医费用111.01万元，合计医疗救助资金共支出621.21万元。

（三）始终坚持以人民为中心的发展思想，结合实施乡村振兴战略，推动医保服务均等化水平。一是指导各镇（街）公共服务中心简化办理流程、缩短办理时限，同时引导广大群众使用“粤省事”、“粤医保”“粤智助”等自助办理医保参保、退费、异地就医等公共服务事项，为群众提供便捷服务。二是大力推广医保电子凭证应用，在我县委、县政府的高度重视下，通过政府发文、与凡口矿、周田工业园等地区大型企业负责人对接、督促定点医药机构医保电子凭证全流程改造、线下线上多渠道宣传等方式，逐步提高医保电子凭证的激活率和使用率，帮助参保人通过医保电子凭证实现医保经办事项线上办理，解决“群众少跑腿”问题，截至12月底我县电子凭证激活率完成了70%以上，提前完成上级要求2022年底各县（市）区完成率激活率65%以上的目标任务数。三是做好谈判药品落地使用工作，为了进一步扩宽参保患者用药需求渠道，县医保局秉着公开、公平、择优等原则组织遴选了2家定点药店做为我县市“双通道”定点零售药店，参保患者通过双通道定点药店实时够买到纳入医保的国家谈判药品，目前有275个品种。并且能享受医保报销待遇，报销政策与医院一致，确实有效缓解参保人用药难、报销难的问题。四是积极推进信息系统改造升级，实现生育保险一站式联网结算。为进一步减轻生育医疗费用报销“跑腿”“垫资”负担,我局积极联系医保系统工程师，组织各定点医疗机构完成系统接口改造工作，从今年5月1日起，生育医疗住院门诊费用均可在医院收费窗口“一站式”直接报销，不需要垫资和返回报销。此外，同步开通了职工生育保险异地就医产生的生育医疗费用联网直接报销。

（四）依法依规开展医保监管工作，常态化开展巡查和检查，始终保持对基金监管的高压态势。今年初制定了《仁化县2022年医疗保障基金监管工作方案》，通过自查自纠、专项检查、联合检查、借助第三方监管力量等不同形式开展监督检查，同时组织定点医药机构参加规范医保基金使用业务培训，将检查中的案例进行培训讲解，要求医药机构举一反三自查自纠，进一步规范医保基金的使用。截至目前，全县19家定点医疗机构、57家定点药店已实现全覆盖检查，检查中发现我县部分定点医院存在不合理检查、过度检查、不合理治疗、重复过度用药治疗、未按物价标准收费、超标准收费等问题，部分药店存在串换项目收费等问题，针对以上问题我局按照与各定点医药机构签订的韶关市基本医疗保障定点医药机构服务协议规定，要求定点机构立即整改，对整改不到位的定点机构取消其医保定点资格。2022年我局共下发限期整改通知书25份，暂停医保定点4家，解除医保协议定点医药机构1家，追回违规费用33万余元。

四、存在不足和原因

2022年，县医保局法治政府建设工作取得了一定成效，但是也存在明显不足，主要表现在：部分定点医药机构对医保法律法规不够熟悉，在医保检查中仍然发现其存在违反医保协议的现象，如不合理检查、串换项目收费等。

五、下一步工作

2023年度，我局将在依法行政方面做好以下几方面的工作：

（一）进一步强化学习。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平法治思想和中央有关决策部署，认真学习领悟，提高思想理论水平，积极提高依法行政工作能力；二是要认真学习依法行政法律法规及医保政策制度，提高政策运用能力，不断提升行政能力。

（二）进一步强化宣传。要明确宣传重点，重点宣传依法行政工作的重要意义和目标，宣传医保政策法规，通过多视角、高密度的宣传，如设置宣传展位、宣传海报、一封信或采用网络电视等媒体，让医保政策家喻户晓、妇孺皆知，为我局依法行政打下良好基础。

（三）进一步强化监管。不断创新监管方式方法，在建立健全监督检查制度、全面推进医保大数据智能监控工作、建立并完善欺诈骗保行为举报奖励制度的同时，着力推动建立医保信用评价与管理制度，联合相关部门探索建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，实施守法联合激励和失信联合惩戒。

仁化县医疗保障局

2022年12月31日