广东省养老机构设立申请表
机 构 名 称：
申请人签章：
申 请 日 期：
广东省民政厅印制
说 明
一、申请人应如实填写各项内容。表内填写不下的内容可
另加4A纸附上。
二、本表一律使用蓝黑墨水填写，字迹要清晰、工整。
三、本表一式两份，申请人、许可机关各执一份。
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申请人情况
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姓 名
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性 别
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出生年月
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学 历
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家庭住址
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邮政编码
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固定电话
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移动电话
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□拟任法定代表人 □法定代表人 □主要负责人情况（选择打“√”）
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姓 名
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性 别
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出生年月
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学 历
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家庭住址
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邮政编码
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固定电话
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移动电话
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基本情况
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养老机构名称
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地 址
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邮政编码
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占地面积（平方米）
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建筑面积（平方米）
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空地面积（平方米）
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设计床位
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总投资
（万元）
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资金来源
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开户银行
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帐号
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申请报告
内容包括：申办宗旨、机构规模、投资方式、服务功能（项目内容）和服务方式及其他有关事项。
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许可情况
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申 请 人 提 交 文 件
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1.设立申请书（一式一份）和《广东省养老机构设立申请表》（一式两份）
2.申请人、拟任法定代表人或者法定代表人或者主要负责人的资格证明文件（一式一份，复印件与原件一致）
3.核准的机构名称文件或工商登记的营业执照、章程和管理制度；（一式一份，复印件与原件一致）
4.自有产权证明或者场地（房屋）租赁合同（一式一份，复印件与原件一致）
5.资金来源证明文件、验资证明和资产评估报告（一式一份）
6.竣工、卫生防疫、环保、消防等文件（一式一份，复印件与原件一致）
7.管理人员、专业技术人员、服务人员的名单、身份证明文件和健康状况证明，专业技术工种工作人员的资格证书（一式一份，复印件与原件一致）
8.业主、业主大会、物业服务企业的同意材料（相关的一式一份）
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许可机关意见
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业务主管部门审查意见
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年 月 日
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审批意见
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（签章）
年 月 日
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